メールマガジン会員登録変更・配信停止フォーム

※登録内容を変更される方は、変更内容箇所のみを下記にご記入ください。

入力内容に間違いがなければ送信ボタンを押してください

登録変更・配信停止＊	登録を変更する配信を停止する
氏名（姓）＊	（全角）
氏名（名）＊	（全角）
ふりがな（姓）＊	（全角）
ふりがな（名）＊	（全角）
性別＊	男性女性
ご住所[都道府県]
メールアドレス＊ ※ 確認のためもう一度アドレスをご入力ください。	（半角）（半角）
学士会の会員＊	学士会会員一般
郵送でDMも希望されますか？ ※勤務先への送付をご希望の場合は、会社名・部署名をご記入ください。	はいいいえ
郵便番号	- （半角）
都道府県
住所1（市/区/町村）
住所2（番地）
住所3（ビル/マンション名等）
電話番号	（半角）
勤務先	会社名部署名
学士会館のご利用はございますか？ ※複数回答可	婚礼（挙式）婚礼（列席）レストラン会合・宴会宿泊美容その他利用したことがない
お誕生日や結婚記念日の月に、メールをお送りいたしますご希望の方はご記入ください	生年月日　西暦年月日結婚記念日　西暦年月日
備考 ※配信停止の場合はご退会理由を　差支えなければお書き願います。

＊下記も必須項目です。お手数ですがセキュリティー強化のためご協力ください。
下の画像に表示されている文字を半角英数で入力してください。（大文字小文字の区別はございません。）